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DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.7516132
pág. 20
Tratamiento oncológico de los tumores neuroendocrinos pancreáticos
(Oncological treatment of pancreatic neuroendocrine tumors)
María Belén Fuentes
Coordinador docente postgrado Medicina Oncológica IOLR, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela
Recibido: 1 de agosto 2022
Aceptado: 1 de septiembre 2022
RESUMEN
El tratamiento médico de los tumores neuroendocrinos pancreáticos (Pan-NENs) es todo un
desafío, y las decisiones de tratamiento deben ser realizadas en conjunto por el equipo
multidisciplinario e individualizadas. Para enfermedad avanzada, el conocimiento de los
síntomas funcionales o de los derivados de la proliferación celular son claves para diseñar el
mismo. El objetivo de esta revisión es describir cada una de las opciones de terapéuticas
con los niveles de evidencia y grado de recomendación de la Sociedad Europea de Medicina
oncológica (ESMO).
Palabras claves: Neoplasias neuroendocrinas gastroenteropancreáticas, GEP-NENs, GEP-NET,
Pan-NENs, SI-NET, tratamiento, análogos de la somatostatina, telotristat, everolimus, sunitinib
ABSTRACT
The medical treatment of neuroendocrine pancreatic tumors (Pan-NENs) is a challenge, and
the decisions should be realized for multidisciplinary team. For advance disease, the
knowledge of the symptoms regarding to the function or the proliferation is a key code to
design the better therapeutic options for the patients. The end point of this review is describe
the medical options with european society medical oncology (ESMO) leves of evidence and
recommendation grades.
Keywords: Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms, GEP-NENs, GEP-NET, Pan-
NENs, SI-NET, treatment, somatostatin analogs, telotristat, everolimus, sunitinib.
Autor de correspondencia: María Belén Fuentes, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela, correo
electrónico: mariabelen.fuentes@gmail.com
INTRODUCCIÓN
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Las neoplasias neuroendocrinas (NEN) surgen del sistema celular neuroendocrino difuso y
pueden ocurrir en muchos sitios de enfermedad diferentes. Con mayor frecuencia, estas
neoplasias ocurren en el sistema digestivo, seguido por el pulmón. El término NEN abarca los
tumores neuroendocrinos bien diferenciados (NET) y los carcinomas neuroendocrinos (NIC)
mal diferenciados. Los NIC representan solo el 10% al 20% de todos los NENs. El enfoque
principal de estas guías se centra en los NEN pancreáticos (Pan-NENs), ya que estos son los
NEN más prevalentes en etapas avanzadas de la enfermedad. En general, el manejo de otros
NENs gastrointestinales sigue los mismos principios que en los SI- o Pan-NENs teniendo en
cuenta las características clave de los NENs como la actividad proliferativa, la expresión del
receptor de somatostatina (SSTR), la tasa de crecimiento tumoral y extensión de la
enfermedad.
TRATAMIENTO MEDICO DE LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS PANCREÁTICOS
TERAPIA ADYUVANTE
No hay datos que apoyen el tratamiento adyuvante en NET G1/G2, ya que faltan datos de
ensayos clínicos aleatorios prospectivos (ECA). Sin embargo, en neNs agresivos (NEC G3), se
puede considerar la terapia adyuvante con quimioterapia a base de platino [V, C]. Se justifican
ensayos clínicos prospectivos para validar esta indicación.
TERAPIA SISTÉMICA
El objetivo de la terapia sistémica es controlar los síntomas clínicos asociados al tumor y el
crecimiento tumoral.
TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS.
El uso de análogos de somatostatina (octreotide, lanreotide) es una terapia estándar de
primera línea en los NET funcionales (1). La mejoría de la fiebre y la diarrea se logra en el 70%
a 80% de los pacientes mediante el uso de formulaciones de liberación lenta.
En general, son bien tolerados, excepto por los efectos secundarios gastrointestinales en su
mayoría transitorios (diarrea, malestar abdominal, flatulencia, náuseas). En caso de
enfermedad radiológica estable o crecimiento lento y empeoramiento de la sintomatología, es
una práctica común aumentar la dosis [octreotide de liberación de acción prolongada (LAR) 30
mg intramuscular (i.m.) una vez cada 4 semanas, lanreotide autogel (AG) 120 mg subcutáneo
(s.c.) c 4s] acortando la inyección a un intervalo de 3 o incluso 2 semanas (2), aunque faltan
datos prospectivos suficientes que respalden este enfoque. Es una opción el rescate
subcutáneo (3).
Las inyecciones de octreotide se usan alternativamente, particularmente en casos de aumento
intermitente de los síntomas (4). Además, el interferón alfa (IFN-a) está aprobado para el
control de los síntomas (3 a 5 millones de UI s.c. tres veces por semana) con un efecto similar
en comparación con los análogos, pero generalmente se usa en segunda línea como
complemento al tratamiento de los análogos de somatostatina en pacientes con síndrome
refractario, debido a su toxicidad menos favorable (fatiga, pérdida de peso y, más raramente,
depresión) (5).
Etilo de Telotristat es un inhibidor oral del triptófano hidroxilasa que limita la velocidad de
síntesis enzimática de serotonina y que tiene en teoría mejorar el número de deposiciones,
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como lo demuestra el estudio fase III (TELESTAR) con 135 pacientes con diarrea refractaria (4 o
más deposiciones diarias) comparado con placebo. La respuesta duradera (definida como 30%
de mejora en las deposiciones para >50% del estudio básico de 12 semanas) ocurrió en 44% y
42% de los pacientes tratados con 250 mg o 500 mg tres veces al día (t.i.d.), respectivamente
(6). Un segundo ensayo controlado con placebo (TELE-CAST) que incluye pacientes con
movimientos intestinales menos frecuentes apoya la eficacia y la buena tolerabilidad del etilo
de telotristat.
Los efectos adversos de telotristat incluyen elevaciones leves de las enzimas hepáticas. Se
observaron eventos relacionados con la depresión y náuseas en dosis más altas (7). Pacientes
con respuesta duradera mostraron mejoras significativas en la calidad de vida global, así como
náuseas, dolor, diarrea y otros síntomas gastrointestinales (8). Telotristat etilo (250 mg t.i.d.)
está aprobado para el tratamiento de la diarrea asociada con síndrome carcinoide en
pacientes controlados de forma ineficiente con análogos de somatotastina y puede
recomendarse para esta indicación como tratamiento complementario.
Otras opciones de tratamiento para los síntomas no controlados incluyen everolimus,
particularmente en el insulinoma metastásico, pero también el síndrome carcionoide
refractario con enfermedad progresiva, aunque no está aprobado en esta indicación ni por la
Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ni por la Asociación de Alimentos y Medicamentos
(FDA).
El diazóxido es de valor en el insulinoma metastásico, ya que inhibe la secreción de insulina por
las células tumorales. Debe utilizarse bajo vigilancia para detectar el riesgo de empeoramiento
de la hipoglucemia. En el síndrome de Zollinger-Ellison no controlado, se pueden usar análogos
de somatostatina (9). Estos últimos son un estándar de atención en pacientes con otros Pan-
NET funcionales como VIP de glucagón y otros compuestos bioactivos.
PrRT es un tratamiento eficaz para el control de los síntomas en Pan-NET funcionales
refractarios a los análogos (10).
TRATAMIENTO ANTIPROLIFERATIVO
Los biomarcadores predictivos para la selección de la terapia no tienen suficiente evidencia
para hacer una recomendación. La elección del tratamiento antiproliferativo se basa en las
características patológicas y clínicas, la extensión tumoral, el comportamiento del crecimiento
y las imágenes. Además, el uso secuencial de fármacos se ve afectado por el nivel de
evidencia de la actividad farmacológica, las comorbilidades de los pacientes y la accesibilidad
a los fármacos en diferentes países.
Las opciones de tratamiento médico antiproliferativo incluyen medicamentos dirigidos y
quimioterapia sistémica. Los análogos de somatostatina y el IFN-a (también llamado
bioterapia) son los medicamentos dirigidos más antiguos utilizados en los NET, aunque los
nuevos fármacos dirigidos, como el inhibidor de la rapamicina en mamíferos everolimus
(mTOR) y el inhibidor múltiple de la tirosina cinasa (TKI) sunitinib, se han introducido más
recientemente en el tratamiento de los NET. Ninguna de las opciones de tratamiento
disponibles proporciona una cura, sino más bien una estabilización de la enfermedad con una
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duración variable, dependiendo de diferentes factores pronósticos, incluido el grado, la
extensión del tumor y la pendiente de progresión.
ANÁLOGOS DE LA SOMATOSTATINA
Son una terapia antiproliferativa establecida en geP-NET metastásicos, basada en dos ensayos
controlados con placebo. Con mayor frecuencia, se utilizan en el tratamiento de primera línea,
en función de su actividad modesta y de los entornos en los que han sido utilizados. Las tasas
de respuesta general son bajas (<5%). El estudio PROMID mostró una prolongación del tiempo
hasta la progresión tumoral en los NET metastásicos agudos avanzados del intestino medio sin
tratamiento previo (principalmente G1 y con baja carga tumoral) en 8,3 meses; TTP con
octreotide LAR 30 mg fue de 14,3 meses y 6 meses con placebo (11).
El estudio CLARINET demostró eficacia no sólo en el intestino medio, sino también en Pan-NET
y NET con alta carga tumoral hepática (>25%), y NET G2 con un Ki-67 del 10%. La mayoría de
los pacientes (96%) tenían una enfermedad estable al inicio del estudio. La mediana de
supervivencia libre de progresión (SLP) no se alcanzó con lanreotide (>27 meses) y fue de 18
meses en el grupo de placebo (12).
El estudio de extensión CLARINET también mostró eficacia en pacientes con enfermedad
progresiva con NET enteropancreáticas (13). Existe una muy buena tolerabilidad a largo plazo
de ambas drogas. Se pueden recomendar (1,11,12) para el control del crecimiento tumoral en
GI avanzados positivos para SSTR y Pan-NET de crecimiento lento hasta un Ki-67 del 10%
[European Society for Medical Oncology-Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS)
v1.1 puntuación: 3] para lanreotide y [ESMO- MCBS v1.1 puntuación: 2] para octreotide.
Los análogos también pueden ser recomendados en pacientes con estado desconocido o
enfermedad progresiva estable. La carga tumoral puede afectar al inicio del tratamiento. El
estado positivo de SSTR generalmente es necesario, pero no es predictivo de la respuesta, y
las imágenes de SSTR, particularmente SRS, pueden pasar por alto lesiones pequeñas de <1 cm
de tamaño.
Desde el sistema operativo falta beneficio en ambos ensayos (los datos del CLARINET OS son
aún prematuros), probablemente debido a las altas tasas de eventos adversos y los pacientes
con comportamiento tumoral indolente pueden tener una enfermedad estable durante
mucho tiempo, se puede aplicar una estrategia de observación y espera, particularmente en
pacientes con NET G1 y/o baja carga tumoral (<10% de carga tumoral hepática y ausencia de e
y enfermedad estable. Un enfoque de observación y espera se aplica con menos frecuencia
en pan-NET avanzados, la mayoría de la enfermedad extra abdominal) pacientes tienen NET
G2 en lugar de NET G1 (13-16).
EVEROLIMUS.
Se ha estudiado ampliamente a una dosis de 10 mg / día en varios subtipos de NENs y ha
mostrado actividad en NETs pan-, GI y pulmonares. Los ORR son bajos (<10%) con
everolimus. Tres estudios prospectivos demuestran una alta tasa de control de la enfermedad
con everolimus en Pan-NETs. La mediana de SLP varía de 9,7 meses en pacientes muy
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pretratados (estudio RADIANT-1) a 16,6 meses en pacientes con pocas terapias previas (17-
18).
El ensayo de registro (estudio RADIANT-3) con 410 pacientes (incluido el 40% de pacientes sin
tratamiento previo) mostró una prolongación de la SLP en 6,4 meses en los Pan-NET
progresivos avanzados; la mediana de SLP fue de 11 meses con everolimus y de 4,6 meses
con placebo (19). Hubo una tendencia hacia el beneficio. Everolimus se recomienda en Pan-
NET G1/G2 progresivo con o sin quimioterapia previa [Puntuación ESMO-MCBS v1.1: 3]. La
adición de pasireotide a everolimus no proporcionó un beneficio más duradero en
comparación con everolimus solo en los Pant-NET progresivos (estudio COOPERATE-2) (18);
por lo tanto, la terapia combinada de análogos de la somatostatina y everolimus no se
recomienda (19-20).
Las excepciones pueden ser Pan-NET en funcionamiento. El posicionamiento de everolimus
en el algoritmo de tratamiento para Pan-NET progresivos se estudia más a fondo en
comparación con PRRT (COMPETE) y quimioterapia basada en estrepto-zotocina (STZ)
(SEQTOR) y en ensayos clínicos en curso (NCT03049189, NCT02246127).
La eficacia de everolimus en NETs NF-GI avanzadas con mal pronóstico ha sido demostrada
por el RADIANT-4 (21). En este ensayo, se incluyeron 302 pacientes con NET GI y pulmón. La
mediana de SLP fue de 11 meses con everolimus y de 3,9 meses con placebo [cociente de
riesgos instantáneos [CRI] 0,48]. Hubo un beneficio en términos de prolongación de la SLP en
el subgrupo GI [HR 0,56 (0,37-0,8)] y el subgrupo NET pulmonar [HR 0,5 (0,28-0,88)], y
everolimus está aprobado por la EMA para NF-GI y NETs pulmonares. Everolimus debe
utilizarse en pacientes con NET GI claramente progresivas [ESMO-MCBS v1.1 puntuación: 3].
Se recomienda el uso de everolimus después de PRRT en SI-NET, cuando PRRT está disponible
(22-24).
El uso de everolimus es menos claro en pacientes con NET (carcinoides) avanzados asociados
con sindroma carcinoide. Aunque se había demostrado una prolongación de la SLP con
everolimus en combinación con octreotide en comparación con placebo y octreotide, el
resultado no fue estadísticamente significativo (por lectura central) y everolimus no está
registrado para pacientes con NET funcionales (25). Sin embargo, se han notificado efectos
clínicamente beneficiosos en los pacientes con síndromes carcinoides, aunque debe usarse
con precaución, si se considera para pacientes con este diagnóstico (26).
Los efectos secundarios más frecuentes y relevantes incluyeron estomatitis (>60%), diarrea
(30%), fatiga (30%), infecciones (20% a 29%), neumonitis (12% a 16%) e hiperglucemia (10% a
13%).
En todos los ensayos aleatorizados de everolimus, los eventos adversos relacionados con el
fármaco fueron en su mayoría manejables. Sin embargo, alrededor del 60% requirió
reducción de la dosis o interrupción del tratamiento (19,21,25). Pueden ocurrir efectos
secundarios potencialmente mortales en pacientes individuales (por ejemplo, infecciones
graves, sepsis, eventos trombo-embólicos) que requieren una educación integral y
seguimiento estrecho mientras los pacientes estén en tratamiento con everolimus.
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No hay datos que apoyen el uso de everolimus en los NIC. Sin embargo, pequeños datos
retrospectivos indican algún valor en Pan-NET G3 (24). Se están llevando a cabo ensayos
prospectivos de fase II para evaluar la actividad de everolimus en NET G3 y NIC
(NCT02113800, NCT02248012).
SUNITINIB
Es el único TKI múltiple que está aprobado por la EMA en Pan-NET [Puntuación ESMO-MCBS
v1.1: 3]. En un ensayo aleatorizado, sunitinib (37,5 mg/día) se comparó con placebo en 171
pacientes con Pant-NET no resecables avanzados. Se observó una SLP significativamente más
larga (11,4 frente a 5,5 meses) a favor de sunitinib (28). La tasa de respuesta global fue <10%;
pero hubo una tendencia hacia un beneficio en supervivencia global con sunitinib (29). Si bien
el tratamiento se asoció con efectos secundarios modestos, no hubo mejoría significativa en
múltiples aspectos de la calidad de vida, sino un empeoramiento de la diarrea con sunitinib
versus placebo (30). Los efectos secundarios más frecuentes incluyeron diarrea (59%),
náuseas (45%), astenia (34%), vómitos (34%) y fatiga (32%). Otros efectos secundarios
incluyen hipertensión (26%), linfopenia (26%) y cambios en la pigmentación del cabello (29%).
Resultados de un ensayo de fase IV que considera la eficacia y seguridad de sunitinib en
pacientes con Pant-NET avanzados y bien diferenciados que no habían recibido tratamiento
previo o que habían sido tratados previamente con otros fármacos (31).
Sunitinib se recomienda en el tratamiento de pan-NET progresivos avanzados (32). El
medicamento no tiene indicación en Pan-NECs debido a la falta de datos. Un pequeño estudio
fase II en pacientes con NET G3 y NEC (33), obtuvo resultados que, aunque prometedores
deben validarse en un estudio más amplio.
La secuencia adecuada de los fármacos dirigidos sigue sin estar clara y depende
principalmente de factores individuales del paciente, incluidas las comorbilidades y los efectos
secundarios de los fármacos dirigidos. No hay datos que apoyen el uso de TKI fuera de los
ensayos clínicos en los NET gastrointestinales. Sin embargo, datos recientes de un ensayo fase
III controlado con placebo (SANET-ep) indicaron actividad de surufatinib en extra-Pan-NETs,
donde prolongó la SLP en 5,4 meses en comparación con placebo en pacientes de mal
pronóstico (>80% NET G2, los sitios primarios más frecuentes incluyen el recto y el pulmón)
(34). Ensayos controlados aleatorizados están Ongoing, y proporcionarán más datos sobre los
inhibidores de tirosina cinasa en el futuro.
QUIMIOTERAPIA
Se recomienda el uso de quimioterapia sistémica en Pan-NET avanzados y en NEN G3 de
cualquier sitio. Los resultados para NETs no pancreáticos avanzados bien diferenciados del
tracto GI son pobres; en una revisión sistémica de pacientes con NETs GI G1/G2 localmente
avanzados o metastásicos bien diferenciados, la tasa de respuesta global fue del 11,5% (rango
5,8% a 17,2%) (35-37); por lo tanto, la quimioterapia no puede recomendarse en este
contexto- Se sugiere hacer una preselección de pacientes con mayor probabilidad de respuesta
(por ejemplo, ki-67 más alto en el rango de 15% al 20%) ya que podría estar asociado con algún
beneficio.
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Adicionalmente, está indicada en pacientes con enfermedad no-resecable y/u otras metástasis
a distancia de G1/G2 Pan-NETs. La combinación de STZ y 5-fluorouracilo(5-FU) produce una
tasa de respuesta global entre el 35% y 40%. Regímenes basados en STZ deben ser
considerados en enfermedad voluminosa sin evidencia de progresión (38). Otros ensayos
retrospectivos con temozolomida demuestra que es activa en Pan-NETs, sola o combinada con
capecitabina (39).
En casos de metástasis hepática y/u otras metástasis a distancia de NEC G3 de células
pequeñas o grandes de alto grado, se recomienda el uso de cisplatino / etopósido o
carboplatino / etopósido. Aunque las tasas de respuesta pueden ser altas (30% a 67%), la
mediana de supervivencia global es muy limitada (11 a 19 meses). El inicio temprano del
tratamiento es crucial para el resultado. No hay una segunda línea establecida para los NIC
mal diferenciados, pero los estudios retrospectivos de centros individuales indican cierta
eficacia de temozolamida sola o en combinación con capecitabina y bevacizumab, de 5-FU por
vía intravenosa o capecitabina por vía oral, combinado con oxaliplatino o irinotecán (39,40).
La tasa de respuesta global de la quimioterapia a base de cisplatino en NET G3 (en general, Ki-
67 es <55%) es mucho más bajo que en NEC y no se recomienda cisplatino / etopósido. Se
pueden considerar otras opciones que incluyen temozolamida, medicamentos dirigidos,
PRRT en casos seleccionados y quimioterapia basado en STZ en el caso de Pan-NET (41).
PRRT
La PRRT es una opción terapéutica en NET progresivos SSTR-positivas con expresión
homogénea de SSTR (todas las lesiones NET son positivas) evaluados por imágenes SSTR
(9,11). Los dos péptidos más utilizados para PRRT son DOTATOC y DOTATATE.
177El Lutecio es individualmente preferido a itrio-90 (90Y) marcado SSA debido a su toxicidad
renal mucho menor y la posibilidad de llevar a cabo la gammagrafía y, por lo tanto,
Dosimetría.
La PRRT también se puede considerar en líneas de terapia adicionales. Varios ensayos de fase
II y estudios observacionales que reclutaron a más de 1000 pacientes informaron tasas de
respuesta generales que oscilaron entre el 4% y el 39% en pacientes con NET funcionales y
NF-SSTR positivos, incluidos los NET del páncreas o el tracto gastrointestinal fuera de la
región del intestino medio (8).
Lu-DOTATATE ha sido aprobado la EMA y la FDA, no solo en pacientes con NET del intestino
medio [Puntuación ESMO-MCBS v1.1: 4] pero también en pacientes con Pan-NET [Puntuación
ESMO-MCBS v1.1: 4]. Por lo tanto, los resultados de los ECA con PRRT en Pan-NET y los
agentes moleculares dirigidos, como everolimus o sunitinib, y la quimioterapia sistémica
pueden ser, por lo tanto, las opciones de tratamiento preferidas, y la PRRT después del
fracaso de estas terapias aprobadas. Sin embargo, se considera que la PRRT debe
considerarse antes en el algoritmo de tratamiento para los Pan-NET SSTR positivos (42-44).
Los datos publicados sobre los resultados de PRRT en NEN G3 de aproximadamente 280
pacientes en cuatro estudios retrospectivos con un número de pacientes que oscilan entre 28
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y 149 con Ki-67 >20% apoyan la consideración terapéutica de PRRT también en este grupo de
pacientes (45).
Los resultados globales muestran tasas de control de la enfermedad entre el 30% y el 80%, la
SLP 9 y 23 meses y la SG 19 y 53 meses. Los resultados fueron significativamente mejores en
los pacientes con un Ki-67 <55% en comparación con aquellos con valores más altos de Ki-67
(hay menos pacientes con un Ki-67 >55%).
En pacientes con un Ki-67 de >35%, la SLPm fue de 6,8 meses en subgrupos de pacientes con
Ki-67 >55%, el SLPm fue de 6 meses, 4 meses y 4 meses, respectivamente desde los diferentes
estudios. Se pueden considerar PRRT en pacientes con NET G3. Sin embargo, los pacientes
deben seleccionarse cuidadosamente y se justifican ensayos prospectivos para establecer aún
más qué pacientes con NEN G3 podrían beneficiarse más de PRRT. El ensayo NETTER-2 se ha
iniciado recientemente para abordar este problema (NCT03972488).
El tratamiento con 177Lu-DOTATATE se considera en general seguro, sin embargo, hasta el 3% a
4% de los pacientes pueden desarrollar toxicidad irreversible de la médula ósea como
leucemia o displasia de la médula ósea. La toxicidad renal leve grado 1/2 se ha reportado a
largo plazo en el 30% de los pacientes.
MEDICINA PERSONALIZADA
En ausencia de marcadores predictivos fidedignos y escasez de ensayos aleatorizados
comparativos, la selección del tratamiento sistémico debe basarse en una decisión
interdisciplinaria de la junta de tumores en centros experimentados, incluidos expertos
familiarizados con la enfermedad. Los marcadores moleculares pronósticos recientemente
identificados pueden tener un impacto en las estrategias terapéuticas en el futuro si se
validan en ensayos prospectivos. Un metanálisis reciente identificó un biomarcador
genómico NET mRNA (NETest) con una precisión diagnóstica del 95% a 96%. Este marcador
parece tener un valor predictivo para la respuesta y el logro de la cirugía completa (46).
RECOMENDACIONES FINALES
La terapia adyuvante no está indicada en NET G1/G2. Sin embargo, en tumores agresivos
NENs (NEC G3), la quimioterapia basada en platino puede ser una opción.
La terapia sistémica deber ser administrada para el control de los síntomas y el
crecimiento asociado al tumor.
El uso de análogos de somatostatina es estándar en primera línea en pacientes con
síndrome carcinoide y alguno raro funcional Pan-NETs (Ej. VIPoma, glucagonoma).
En pacientes con diarrea refractaria relacionada con sindrome carcinoide el etilo de
telotristat se puede recomendar como un tratamiento complementario a los análogos de
somatostatina.
El aumento de la dosis de los análogos es un enfoque alternativo para mejorar síntomas
en síndrome carcinoide refractario, así como el uso de IFN-a, aunque eso es menos
tolerado.
En la enfermedad progresiva, la PRRT puede tener un valor de alto impacto en el control
de la diarrea en pacientes con sindrome carcinoide [II, B]. La crisis hormonal puede
ocurrir poco después de la PRRT por lo cual seguimiento estrecho y entrenamiento del
paciente.
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La elección del tratamiento anti-proliferativo debe ser basado en los
hallazgos patológicos, clínicos y SSTR imagenológicos.
Se puede seguir una estrategia de observación y espera en los pacientes con bajo Ki-67
(<2%), baja carga tumoral y enfermedad estable, preferiblemente en SI-NET con
pronóstico a largo plazo favorable.
Los análogos de somatostatina son recomendados como terapia de primera linea para
tumores avanzados de crecimiento lento SSTR positivo Dar y Pan-NETs con Ki-67 mayor
al 10% [Puntuación ESMO-MCBS v1.1: 3] para lanreotide y [Puntuación ESMO-MCBS
v1.1: 2] para octreotide. El estado positivo de SSTR generalmente se requiere, pero no
es predictivo de la respuesta.
IFN-a se considera como terapia antiproliferativa, si se han explotado otras opciones de
tratamiento o no son factibles (por ejemplo, SSTR negativo en imágenes funcionales),
particularmente en los NET del intestino medio, donde hay menos opciones de terapia en
comparación con los Pan-NET.
Everolimus está aprobado por la EMA para Pan-NET G1 progresivo/ G2 con o sin
quimioterapia previa, para NF-GI y NETs pulmonares [ESMO-MCBS v1.1 puntuación: 3].
Adicionalmente everolimus tiene indicacion en segunda línea.
Sunitinib es una de las opciones de tratamiento aprobadas por la EMA en enfermedad
avanzada o progresiva Pan-NETs [ESMO-MCBS v1.1 puntuación: 3].
El uso de la quimioterapia se recomienda en Pan-NETs avanzados y en NEN G3 de
cualquier sitio.
En ausencia de biomarcadores predictivos y escasez de ensayos clínicos aleatorizados
comparativos, la selección del tratamiento en La enfermedad avanzada a menudo se
basa en decisiones individualizadas.
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