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Trasplante hepático en cáncer de hígado. Indicaciones
(Hepatic transplantation in liver cancer. Indications)
Dioverys Hinestroza-Finol
1,2,3*
https://orcid.org/0000-0003-1526-4386
Dilmo Hinestroza-Finol
2
, https://orcid.org/0000-0001-5893-1535
Ranced Vivas-Arellano
2
https://orcid.org/0000-0002-4026-3310
Isabel Urdaneta-Durand
1
https://orcid.org/0000-0002-0533-6828
Dilmo Hinestroza-Valbuena
1,2,3
https://orcid.org/0000-0003-1615-2888
1
Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático del Hospital Universitario de Maracaibo, Zulia-
Venezuela.
2
Unidad de Cirugía General, Cirugía de Hígado, Vías biliares y Páncreas del Hospital Clínico de Maracaibo.
3
Profesor Ordinario de la Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.
Recibido: 25 de Mayo 2021
Aceptado: 10 de Junio 2021
RESUMEN
El trasplante ortotópico de hígado (TOH) ha evolucionado con el paso del tiempo hacia un
procedimiento con altas tasas de sobrevida. Esto, el desarrollo del tratamiento oncológico y la
selección adecuada de pacientes por los criterios de Milán han ido colocando al TOH como
una herramienta aceptada para el tratamiento del cáncer hepático tanto primario como
metastásico. Sin embargo, algunos autores consideran estrictos estos criterios, impulsando su
modificación e inclusión del comportamiento biológico del tumor, expandiendo así la
elegibilidad de pacientes.
Palabras claves: trasplante ortotópico de hígado, cáncer, sobrevida, terapéutica,
comportamiento biológico.
ABSTRACT
Orthotopic liver transplantation has evolved over time into a procedure with high survival
rates. This, the improvement of oncologic treatment and the adequate selection of patients
according to the Milan criteria have gradually established liver transplantation as an accepted
therapeutic procedure to treat primary and metastatic liver cancer. However, some authors
consider these criteria too strict, stimulating their modification and inclusion of the biological
behavior of the tumor, thus expanding the eligibility of patients.
Key words: orthotopic liver transplantation, cancer, survival, therapeutics, biological behavior.
Autor de correspondencia: Dioverys Hinestroza-Finol. Facultad de Medicina. Universidad de Zulia. Maracaibo, Venezuela,
correo electrónico: dioverys@gmail.com
DOI: https:/doi.org/10.5281/zenodo.5120878
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de hígado primario o metastásico es una patología con alta incidencia a nivel
mundial. Anualmente se diagnostican en el mundo 841.000 casos entre Carcinoma
Hepatocelular (HCC) y Colangiocarcinoma, 782.000 personas pierden la vida por estas causas.
Así como también 1.8 millones de pacientes son diagnosticados con cáncer colorrectal, de los
cuales se estima que el 50% hará metástasis a hígado (1). En la mayoría de los casos la
neoadyuvancia y resección hepática (RH) es el tratamiento ideal, sin embargo pocos pacientes
son candidatos a RH por descompensación de la enfermedad hepática prexistente, disposición
anatómica del tumor o extensión del mismo dentro del hígado y es acá donde el TOH juega un
papel protagónico tanto por la capacidad de resecar el tumor por completo, como también,
por cambiar el factor procarcinogénico del hígado enfermo (2).
El primer TOH exitoso como tratamiento oncológico fue descrito por Thomas Starzl y col. en
1967, por hepatoblastoma y posteriormente por colangiocarcinoma, teniendo como
resultados alta recurrencia tumoral y baja sobrevida comparada con otros tratamientos, lo que
llevó a contraindicar el TOH como tratamiento para el cáncer, sin embargo, el desarrollo de la
tecnología en medicina y la técnica quirúrgica ha hecho de éste un procedimiento de rutina y
con sobrevida aceptable, >80% al año y >70% a los 5 años (3).
La relación TOH-Cáncer da un giro importante posterior a la aplicación de los criterios de Milán
descritos por Mazzafferro y col. en 1996 para pacientes con HCC.
Además la constante evolución del tratamiento oncológico y el desarrollo de
inmunosupresores que tienen como beneficio la prevención de aparición de neoplasias de
novo y recidiva de HCC.
La comunidad científica comprende que la clave para tener buenos resultados está en los
criterios para calificar al paciente como candidato a TOH y tratamiento para el cáncer
hepático. Esto se aplica también para colangiocarcinoma, cáncer colorrectal metastásico a
hígado, tumores neuroendocrinos, entre otros.
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular representa una causa importante de morbimortalidad en el
mundo, se mantiene entre el quinto y sexto tipo de cáncer más frecuente y es la tercera causa
de muerte relacionada a cáncer. Solo el 46% de los pacientes son diagnosticados en una etapa
temprana de la enfermedad, al otro 54% no se le puede brindar opciones curativas y la
sobrevida es menor a 1 año (2)
El TOH como tratamiento para el HCC confiere la ventaja de extirpar el tumor y resecar el
hígado enfermo por completo, por lo tanto disminuye la probabilidad de recidiva tumoral que
en el hígado cirrótico es 50%-70%, además realizar una resección hepática con hipertensión
portal es un procedimiento sumamente complejo y riesgoso (4).
En los inicios del TOH los resultados para el HCC no fueron muy favorables por su alta
recurrencia, por lo que se desestimó el procedimiento para esta patología hasta 1996 cuando
Mazzaferro y col. demostraron que aplicando los criterios de Milán mejoraron la sobrevida a
74% en 4 años y la sobrevida libre de recurrencia tumoral a 83%. Estos criterios básicamente
toman en cuenta el número de tumores (1-3), el tamaño (único máximo 5cm y múltiples
máximo 3 cm c/u), enfermedad extrahepática e invasión vascular (5)
Posterior a la aplicación de los criterios de Milán se ha criticado lo estricto que son y que no se
toma en cuenta el aspecto biológico del tumor. Esto con la intención de ser más flexible al
momento de incluir pacientes en una lista de espera y, aún más, para ser candidatos a
trasplantes de donantes vivos. Por esta razón ha surgido por parte de algunos grupos
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modificaciones de estos criterios y desarrollo de otros. Uno de los más conocidos y muy
aceptados es el de la Universidad de California, San Francisco (UCSF) publicado por Yaoy col.
en el año 2001. Incrementa el tamaño de un tumor solitario hasta 6,5cm, mantiene máximo 3
lesiones que la mayor de ellas mida hasta 4,5cm pero que la suma de estas no exceda 8cm.
Teniendo como resultados sobrevida al año y 5 años de 90% y 75,2% respectivamente y
aquellos que excedían estos criterios solo 50% de sobrevida al año (6)
La Alfafetoproteina sérica (AFP) es un biomarcador importante en el HCC, La sobrevida libre de
tumor en pacientes con AFP sérica >1000ng/ml ha sido reportada en 53% y ≤1000ng/ml 80%.
5
Dentro de los criterios que incluyen la AFP está los de Hangzhou que además de la AFP
incorpora un tumor mayor a 8cm o la suma de los tumores, pero que sean histológicamente
grado 1 (bien diferenciado) o grado 2 (moderadamente diferenciado) y AFP ≤400ng/ml.
Obteniendo como resultados 70.7% de sobrevida a los 5 años y 62.4% de sobrevida sin
recurrencia, además 37,5% de los pacientes incluidos estaban fuera de los criterios de Milán.
Aspecto controversial de estos criterios es la necesidad de realizar biopsia del tumor previo al
trasplante, lo cual se sugiere no realizar por la Asociación Americana para el Estudio de las
Enfermedades del Hígado (5,7).
En Japón para pacientes candidatos a TOH de donantes vivos se aplican los criterios 5-5-500
que consta de: ≤5cm el tamaño tumoral, ≤5 tumores y AFP ≤500 ng/ml y la recurrencia tumoral
a los 5 años es 7.3% (8).
Un inconveniente al que se enfrentan estos pacientes es que al priorizar a los receptores con la
escala MELD aquellos pacientes con enfermedades hepáticas terminales tienen usualmente un
puntaje superior a ellos, por lo que algunos centros han incorporado unas estrategias como:
iniciar con MELD mínimo prestablecido e irlo aumentando cada cierto tiempo y también
evaluar al paciente cada 3 meses. Por otro lado, esto ha impulsado a utilizar órganos limítrofes
(donantes ancianos, donantes posparada cardíaca, dividir injertos, hepatitis C positivos,
aminotransferasas elevadas o hígados esteatósicos) e incremento de trasplante de donantes
vivo (5, 3).
Colangiocarcinoma
EL colangiocarcinoma es una indicación inusual de TOH (2% en Europa), Inicialmente la
sobrevida a los 5 años posterior a TOH era 0%-18% intrahepático e hiliar respectivamente. En
el colangiocarcinoma hiliar la inclusión de la neoadyuvancia ha mejorado la sobrevida a los 5
años en promedio a 55% y sigue siendo un tema controversial la indicación de trasplante en los
casos localmente avanzados (3,5). En el colangiocarcinoma intrahepático la indicación inicial
sigue siendo resección hepática dejando la indicación de trasplante para aquellos pacientes
que no sea posible realizar resección o que esté asociado a HCC. Se ha visto diferencia
significativa en la sobrevida a los 5 años post TOH en los casos tratados en fase temprana 65%
y localmente avanzados 45% y la probabilidad de recurrencia a los 5 años 18% y 61%
respectivamente (9, 5)
Metástasis hepática de cáncer colorrectal
El tratamiento curativo para la metástasis hepática del cáncer colorrectal es la resección
hepática, pero solo el 30%-40% tienen criterios de resección al momento del diagnóstico por el
insuficiente hígado sano o por enfermedad extrahepática. Gracias al avance en el tratamiento
neoadyuvante 10%-15% de los pacientes sin criterios de resección hepática se tornan
resecables (10). Los criterios para TOH siguen siendo controversiales, sobretodo, por el
incremento de los resultados favorables de la terapia neoadyuvante, pero básicamente se
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toma en cuenta la resección del tumor primario, no tener enfermedad extrahepática, CEA y la
pérdida de peso o índice de masa corporal (11). Toso y col. reportaron una serie de 12
pacientes en 4 centros Europeos con sobrevida al 1, 3 y 5to año de 83%, 62% y 50% y 50% de
recurrencia de la enfermedad (3).
Tumores neuroendocrinos
Usualmente los tumores neuroendocrinos (TNE) hacen metástasis a hígado y cuando estos no
son resecables y son biológicamente poco agresivos el TOH podría estar indicado. Menos del
1% de los TOH realizados son por esta patología (12). Los criterios descritos por Mazzaferro y
col. son los más aceptados mundialmente, se incluyen tumores Grado 1-2, resección completa
del tumor primario, menos del 50% del hígado tomado, por lo menos 6 meses en tratamiento
médico y un criterio relativo es ser menor de 60 años de edad (1). La sobrevida a 5 años está
alrededor del 70%. Van Vilsteren y col. en el 2016 publicó un trabajo retrospectivo con
sobrevida posterior a TOH a los 5 y 10 años de 97% y 89%(2). Hasta ahora no hay un consenso
de cuándo es el mejor momento de realizar el TOH (1).
CONCLUSIÓN
El Trasplante Hepático ha ido ganando terreno en el tratamiento del cáncer primario y
metastásico de hígado, llevando a los pacientes oncológicos a compartir listas de espera para
órganos cadavéricos con pacientes con enfermedades hepáticas terminales y así modificar las
políticas de prioridad, como también la obtención de órganos limítrofes y aumento de
trasplantes de donantes vivos. El avance en el tratamiento médico oncológico hace que
constantemente se ajusten criterios para trasplante en cáncer.
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