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Pesquisaje de lesiones neoplásicas de hígado: ¿Cómo llegar a ellas antes?
(Screening for neoplastic liver lesions: How early can we get?)
Nancy Escalante Bencomo
1
https://orcid.org/0000-0003-4308-6564
1
Hospital Clínico de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela.
Recibido: 25 de Mayo 2021
Aceptado: 10 de Junio 2021
RESUMEN
El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye uno de los principales canceres a nivel mundial
representando la 5ª causa de cáncer y la 2ª causa de mortalidad por cáncer. Se ha reconocido
a la cirrosis hepática como el factor de riesgo más importante para el desarrollo del CHC, sin
embargo también puede desarrollarse en pacientes sin cirrosis. Usualmente cursa en forma
asintomática hasta un estadio más avanzado cuando las opciones terapéuticas efectivas y
curativas son limitadas. Por lo tanto se hace necesario un diagnostico en etapas tempranas de
la enfermedad, cuando el tumor es susceptible de ser tratado con lo cual se mejora la
sobrevida. Por estas razones es mandatorio la identificación de la población de elevado riesgo
y aplicar la pesquisa y vigilancia a estos pacientes, cuyo objetivo es reducir la mortalidad Esta
debe ser costo efectivo, por lo que las asociaciones de hígado recomiendan el ultrasonido solo
o en combinación con la determinación de alfa fetoproteína cada seis meses.
Palabras claves: carcinoma hepatocelular, vigilancia, pesquisa, población de riesgo, detección.
ABSTRACT
Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most prevalent cancers, worldwide representing
the fifth most common cancer and the second cause of cancer related mortality. Cirrhosis has
been recognized as the most important risk factor for the development of HCC; however it
can also occur in patients without cirrhosis. HCC is often asyntomatic until an advanced stage
when the therapeutic and effective options are limited. Therefore a diagnosis is necessary in
the early stages when the tumor is susceptible to being treated thereby improving survival.
For these reasons its mandatory the identification of the population at risk in order to apply
screening and surveillance programs, to reduce the mortality. These must be cost effective,
being the ultrasound alone or in combination with the alpha fetoprotein every 6 months,
recommended by the liver societies.
Key words: hepatocellular carcinoma, surveillance, screening, risk population, detection.
Autor de correspondencia: Nancy Escalante Bencomo, Hospital Clínico de Maracaibo. Maracaibo, Venezuela, correo
electrónico: nancyes.escalante@gmail.com
DOI: https:/doi.org/10.5281/zenodo.5120837
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INTRODUCCIÓN
Mundialmente el CHC es el 5º cáncer con mayor prevalencia y la 2ª causa de muerte por
cáncer (1).
El riesgo para el desarrollo del CHC varia de paciente a paciente sin embargo el único y más
importante factor de riesgo es la presencia de cirrosis hepática en un 90% de los casos y este
riesgo se incrementa a medida de que se le sobreañade más detonantes como enfermedad
grasa del hígado no alcohólica (EGHNA) la ingesta acentuada de alcohol o la exposición a la
aflatoxina. Así mismo este riesgo aumenta con la edad, el estadio de fibrosis y el sexo, siendo
más elevado en el sexo masculino (2-3).
Los pacientes diagnosticados con CHC en etapas avanzadas muy a menudo tienen un
pronóstico más sombrío ya que las opciones terapéuticas efectivas no son aplicables. Por lo
tanto la tarea más desafiante es el diagnóstico temprano en pacientes de riesgo conocido (4).
La vigilancia para el CHC se refiere a la aplicación de la pesquisa en pacientes de alto riesgo de
CHC, y a un intervalo regular con el objetivo inmediato de detectar el CHC en un estadio
temprano y de este modo mejorar la sobrevida. La pesquisa es la aplicación de un examen
para detectar la enfermedad en esa población de riesgo elevado (5,6).
¿A quiénes se les debe aplicar la vigilancia?
Pacientes con cirrosis hepática
Las pautas de las distintas asociaciones Europea (EASL), Asiática (APASL), y Americana
(AASLD)) sobre CHC recomiendan aplicar la vigilancia a los grupos de alto riesgo donde están
incluidos los pacientes cirróticos de cualquier etiología (7-9). Ver Cuadro 1
Los estudios de costo-efectividad indican que la vigilancia es costo-efectiva, si el riesgo de
CHC excede un 1.5% por año en pacientes con cirrosis hepática (10-12).
Cuadro 1
Población de riesgo para CHC y recomendación para Vigilancia
Pacientes con Cirrosis
Pacientes Cirróticos hepática, Child-Pugh A y B
Pacientes cirróticos hepática, Child-Pugh C en espera de trasplante hepático (TH)
Hepatitis Cronica B (incluyendo pacientes con supresión viral)
Hepatitis Cronica C (incluyendo pacientes post- respuesta virológica sostenida)
Relacionada con alcohol
Hemocromatosis genética
Esteatohepatitis no alcohólica
Hepatitis Autoinmune
Cirrosis de otras etiologías
La vigilancia no es costo-efectiva en los pacientes cirróticos con insuficiencia hepática
avanzada (Child-Pugh C, o Child-Pugh B descompensada), que no permite tratamientos
efectivos y cuando el trasplante hepático no es una opción (13).
Pacientes sin Cirrosis.
Es innegable la evidencia de la asociación de la infección crónica con el virus de la hepatitis B
(VHB) con o sin cirrosis con el CHC (14). Ver cuadro 2
Se recomienda por lo tanto la vigilancia en aquellos pacientes portadores crónicos con el
VHB, en especial con antígeno e persistente y niveles elevados de ADN séricos. Así mismo se
recomienda en adultos portadores crónicos con historia familiar de CHC (15,16).
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Aun cuando el tratamiento antiviral para la hepatitis crónica B, reduce el riesgo, estudios
recientes reportan riesgo persistente y de allí la necesidad de aplicar la pesquisa y vigilancia a
este grupo, para el CHC (17).
Se recomienda la vigilancia en pacientes con VHC y fibrosis en puente (Metavir F3) en
ausencia de cirrosis Al respecto, la elastografia se visualiza en el futuro como una
herramienta promisoria capaz de estratificar a los pacientes con replicación activa y sus
diferentes riesgos (18,19).
El riesgo disminuye pero no por completo aun después de haber obtenido una respuesta
virológica sostenida (RVS) en pacientes tratados con Interferon (IFN)(20).
Actualmente con el uso de Drogas antivirales de acción directa, se ha logrado una reducción
del riesgo de CHC en un 71% Sin embargo pacientes con cirrosis y tratados con RVS tienen
todavía un riesgo de desarrollar CHC aun después de una RVS. Por lo que se recomienda la
vigilancia en este subgrupo de pacientes (21).
Otras enfermedades crónicas del hígado
Dado que la incidencia del CHC en pacientes con Enfermedad grasa del hígado no alcohólica
(EGHNA) no es lo suficientemente elevada, no se considera que deba realizarse vigilancia. No
obstante la alta prevalencia de esta entidad, en la población general, sería conveniente en un
futuro,, identificar a los pacientes de mayor riesgo en esta población y que sean susceptibles
de pesquisa. Algunos factores asociados como obesidad, grado de fibrosis, Diabetes Mellitus,
edad avanzada e ingesta alcohólica pueden elevar el riesgo (22).
La información acerca de la incidencia de CHC en pacientes con enfermedad hepática crónica
sin cirrosis, debida a otras causas como la esteatohepatitis alcohólica, enfermedad hepática
autoinmune hemocromatosis genética, deficiencia de alfa 1 antitripsina y enfermedad de
Wilson es limitada (23,24).
Cuadro 2
Resumen de Recomendaciones de Vigilancia en pacientes no cirróticos
- Asociación Europea para el estudio del hígado (EASL)
Portadores del virus de la hepatitis B (VHB)
Adultos con historia familiar de CHC (asiáticos o africanos)
Adultos con replicación viral activa (asiáticos o africanos)
Pacientes con infección por el virus de la hepatitis C (VHC)
Fibrosis en puente (Metavir F3) y superior
- Asociación Americana para el estudio del hígado (AASLD)
Portadores VHB
Historia Familiar de CHC (africanos)
Mujeres asiáticas mayores de 50 años y hombres asiáticos mayores de 40 años
Beneficio incierto:
Portadores VHB hombres menores de 40 años o mujeres menores de 50 años
VHC con fibrosis en puente (Metavir F3)
Enfermedad Grasa del hígado no alcohólica (EGHNA) sin cirrosis
- Asociación Asia Pacifica para el Estudio del Hígado (APASL)
Portadores crónicos de VHB
Hombres asiáticos mayores de 40 años
Mujeres asiáticas mayores de 50 años
Africanos mayores de 20 años, historia familiar de CHC
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¿Cómo se debe realizar la Vigilancia?
Ultrasonido Abdominal
En general el examen de pesquisa ideal debe tener un alto grado de sensibilidad y
especificidad. Existe un acuerdo universal de que el Ultrasonido abdominal (US) es el examen
de pesquisa recomendado por todas las asociaciones Dentro de sus ventajas se incluyen de
que se trata de un examen no invasivo y de relativo bajo costo , y carente de riesgo. En un
meta-análisis se reportó la sensibilidad del US en 94% para tumores asintomáticos, y 63%
para CHC temprano, con una especificidad de más del 90% (25).
Esta baja sensibilidad del US para lesiones muy pequeñas se puede deber al hecho de que es
una técnica operador dependiente y de factores relacionados con el paciente , como
obesidad y distensión gaseosa, factores tumorales como ubicación y ecogenicidad y factores
relacionados al patrón heterogéneo del hígado o de esteatosis severa. De allí que el US debe
ser realizado por operador experto y con instrumentos adecuados (26).
Alfa fetoproteina (AFP)
Es el biomarcador a la fecha mejor estudiado, siendo el más utilizado en la práctica clínica, y
se considera positivo si el valor es mayor de 20ng/mL. En una revisión de 5 estudios evaluando
la AFP, en pacientes cirróticos, se demostró una sensibilidad variando de 41% a 65% y una
especificidad de 80% a 94% para CHC en cualquier estadio (27). Sin embargo la sensibilidad de
la AFP para el CHC temprano es baja solo de 32% a 49% y puede estar elevado también, en
enfermedades crónicas del hígado, y en otras lesiones no CHC como el colangiocarcinoma
(28).
La inadecuada sensibilidad para la detección de estadios tempranos y la falta de especificidad
ha desalentado el uso de la AFP como instrumento de vigilancia de manera que el uso del US
solo, en este contexto ha sido recomendado por la guías del mundo occidental (29,30). Sin
embargo las guías asiáticas recomienda continuar con el uso combinado de AFP, con el US
(31)
Además de la AFP, existen otros marcadores serológicos, menos sensibles, que no han sido
aprobados por el FDA para su uso en los programas de vigilancia del CHC y requieren de
evaluación futura (32).
Intervalo de la Pesquisa
El intervalo de la pesquisa y vigilancia está determinado por el tiempo esperado de
duplicación del volumen del tumor, y no por el grado de riesgo inherente al CHC. Esto indica
que el intervalo de tiempo de vigilancia es de 6 meses y está recomendado así, por todas las
asociaciones (33).
CONCLUSIONES
El CHC como patología, reúne todos los criterios de la Organización Mundial de la Salud,
(OMS), para la aplicación de programas de vigilancia porque es una enfermedad, cuya
incidencia mundial está en ascenso, asociada además a tasas elevadas de morbimortalidad y
que aparece en una enfermedad hepática subyacente.
Las guías de las sociedades internacionales recomiendan el ultrasonido bianual con o sin AFP,
en pacientes de riesgo. Sin embargo la calidad de la evidencia sigue siendo limitada, respecto
al beneficio sobre la mortalidad en la vigilancia del CHC.
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En el futuro serían deseables mejores estrategias de pesquisa, basadas en la estratificación de
los pacientes de acuerdo a su riesgo, así como de biomarcadores tumorales, con mayor
especificidad que ayuden a identificar al CHC en estadios más tempranos.
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