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Manejo de hemorragia digestiva y anticoagulación en tiempos de COVID-19
(Digestive bleeding and anticoagulation management in times of COVID-19)
Carla M. Dias De Oliveira
1
http://orcid.org/0000-0003-3359-3132
1
Instituto Médico La Floresta. Caracas-Venezuela.
Recibido: 15 de Enero 2021
Aceptado: 20 de Febrero 2021
RESUMEN
El sangrado gastrointestinal (SGI) en pacientes con SARS-CoV-2 plantea desafíos únicos.
Aunque los resultados de ensayos controlados para demostrar el beneficio de la
anticoagulación empírica están pendientes, los centros médicos han propuesto la
anticoagulación en dosis intermedia y terapéutica, particularmente aquellos con niveles
elevados de dímero D, con el fin de prevenir complicaciones tromboembólicas
potencialmente catastróficas. En pacientes con hemorragia digestiva se recomienda iniciar
medidas de reanimación, Inhibidor de bomba de protones, transfusiones de hemoderivados y
retirada de anticoagulantes. En sospecha de hemorragia relacionada con hipertensión portal,
se recomienda tratar de acuerdo con las pautas estándar: reanimación, fármacos
vasoconstrictores esplácnico, concentrados de glóbulos rojos para mantener una
hemoglobina objetivo de 7 a 8 g/dL, inhibidor de la bomba de protones administrado en
forma de perfusión o inyecciones dos veces al día, antibióticos como profilaxis primaria,
Vitamina K, antifibrinolíticos y retirada de los anticoagulantes. Igualmente se sugiere estricto
seguimiento hemodinámico para cualquier evidencia de sangrado persistente
Palabras claves: Sangrado gastrointestinal, COVID-19, anticoagulación.
Abstract
Gastrointestinal bleeding (SGI) in patients with SARS-CoV-2 poses unique challenges. Although
the results of controlled trials to demonstrate the benefit of empirical anticoagulation are
pending, medical centers have proposed intermediate and therapeutic dose anticoagulation,
particularly those with elevated D-dimer levels, in order to prevent potentially catastrophic
thromboembolic complications. In patients with gastrointestinal bleeding, it is recommended
to initiate resuscitation measures, a proton pump inhibitor, and transfusions of blood
products and withdrawal of anticoagulants. In suspected bleeding related to portal
hypertension, it is recommended to treat according to standard guidelines: resuscitation,
splanchnic vasoconstrictor drugs, red blood cell concentrates to maintain a target hemoglobin
of 7 to 8 g / dL, proton pump inhibitor administered in form of infusion or injections twice a
day, antibiotics as primary prophylaxis, Vitamin K, antifibrinolytics and withdrawal of
anticoagulants. Likewise, strict hemodynamic monitoring is suggested for any evidence of
persistent bleeding.
Key words: Gastrointestinal bleeding, COVID-19, anticoagulation
Autor de correspondencia: Carla Dias De Oliveira, Instituto Médico La Floresta. Caracas-Venezuela, correo electrónico:
carladias196@hotmail.com
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INTRODUCCIÓN
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es una enfermedad viral de
transmisión respiratoria originada en diciembre de 2019, que se convirtió en una pandemia de
rápida propagación por todo el mundo (1).
El SARS-CoV-2 causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) que es un síndrome
clínico con un amplio espectro de afectación resultando en enfermedades respiratorias,
gastrointestinales (GI), cardíacas y renales (2,3). Los síntomas gastrointestinales comunes
incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea los cuales se han reportado en el rango
de 16% -35% de pacientes (4). El sangrado gastrointestinal (SGI) en pacientes con SARS-CoV-2
plantea desafíos únicos.
El SARS-CoV-2 está asociado con una alta morbilidad y mortalidad; los pacientes con
manifestaciones clínicas graves pueden desarrollar una coagulopatía significativa, así como
complicaciones tromboembólicas inesperadas. En respuesta, los centros están tratando cada
vez más a pacientes seleccionados con dosis de anticoagulación profiláctica o incluso
terapéutica de dosis intermedia para prevenir complicaciones trombóticas potencialmente
catastróficas. Con esta práctica cambiante, los autores sospechan que los equipos de consulta
gastrointestinal para pacientes hospitalizados en todo el país manejarán con frecuencia a los
pacientes con COVID-19 con hemorragia gastrointestinal (HD). Para reducir los reingresos
hospitalarios potencialmente evitables por hemorragia digestiva y al mismo tiempo mejorar
los resultados de los pacientes, es imperativo estratificar adecuadamente el riesgo de los
pacientes antes de iniciar la anticoagulación (5).
PARÁMETROS DE COAGULACIÓN EN COVID-19
Los niveles elevados de dímero D ha sido una observación constante entre los pacientes con
COVID-19, particularmente en aquellos con una enfermedad más progresiva (6). Otros
hallazgos de laboratorio en COVID-19, como la prolongación leve del tiempo de protrombina y
el tiempo parcial de tromboplastina elevados, parecen similares a la coagulopatía
intravascular diseminada (CID) asociada a sepsis. Sin embargo, los estudios han identificado
que la coagulopatía en COVID-19 es claramente diferente de la CID, con consecuencias más
protrombóticas que hemorrágicas (6-8).
Estos cambios de coagulación observados en COVID-19 sugieren la presencia de un estado de
hipercoagulabilidad [3]. Combinado con otros factores de riesgo, incluida la inmovilización
prolongada y la posible endoteliopatía (6-12)
Aunque los resultados de ensayos controlados para demostrar el beneficio de la
anticoagulación empírica están pendientes, los centros médicos han propuesto la
anticoagulación en dosis intermedia y terapéutica en un subconjunto de pacientes con COVID-
19, particularmente aquellos con niveles elevados de dímero D, con el fin de prevenir
complicaciones tromboembólicas potencialmente catastróficas (13,14).
El riesgo de hemorragia digestiva aumenta con el uso de anticoagulación sistémica, con un
riesgo anual estimado del 4,5- 8%. A medida que más centros se adapten a protocolos de
anticoagulación de dosis intermedia, dosis terapéutica o mayor duración, es predecible un
aumento en el número de casos de COVID-19 complicados con hemorragia digestiva. Para
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manejar de manera efectiva estos pacientes complejos y prevenir reingresos hospitalarios por
sangrado gastrointestinal, la estratificación del riesgo antes del inicio de la anticoagulación es
esencial. Los factores de riesgo de hemorragia digestiva (HD) en pacientes con anticoagulantes
incluyen edad avanzada, antecedentes de HD, insuficiencia renal crónica, infección por H.
pylori, uso concomitante de fármacos antiplaquetarios y lesiones preexistentes del tracto
gastrointestinal (15-17). A medida que aumenta el número de factores de riesgo, también
aumenta el riesgo de HD.
Figura 1.- Algoritmo propuesto para evaluar el riesgo de Hemorragia Digestiva en pacientes
con COVID-19 sometidos a anticoagulación de dosis intermedia o terapéutica. HGI
Hemorragia gastrointestinal
En pacientes con hemorragia digestiva se recomienda iniciar medidas de reanimación,
Inhibidor de bomba de protones (IBP), transfusiones de hemoderivados y retirada de
anticoagulantes.
En sospecha de hemorragia relacionada con hipertensión portal, se recomienda tratar de
acuerdo con las pautas estándar : reanimación, fármacos vasoconstrictores esplácnico (ya sea
terlipresina o somatostatina, por una duración de 3-5 días), concentrados de glóbulos rojos
para mantener una hemoglobina objetivo de 7 a 8 g/dL, inhibidor de la bomba de protones
administrado en forma de perfusión o inyecciones dos veces al día, antibióticos como profilaxis
primaria, Vitamina K, antifibrinolíticos y retirada de los anticoagulantes. Igualmente se sugiere
estricto seguimiento hemodinámico para cualquier evidencia de sangrado persistente
(monitoreo de hemoglobina, frecuencia cardíaca y presión arterial) (18).
Se recomienda en ambos casos considerar realización de la endoscopia como modalidad
terapéutica solo si existe sospecha de sangrado activo después de 24 horas con equipo de
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protección personal. Se ha demostrado recientemente que retrasar la endoscopia durante 24
horas no afecta la mortalidad a los 30 días en comparación con la endoscopia anterior
CONCLUSIONES
El tratamiento de los pacientes ingresados con neumonía COVID-19 que desarrollan
hemorragia digestiva alta es un desafío. Debe tenerse en cuenta el equilibrio entre los riesgos
y los beneficios de la anticoagulación en pacientes con COVID-19 así como el riesgo de
Hemorragia Digestiva en pacientes con COVID-19 sometidos a anticoagulación.
De presentarse hemorragia digestiva lo más recomendable es el manejo conservador sin
endoscopia. La decisión de proceder con la endoscopia debe ser realizada por un equipo
multidisciplinario después de considerar la condición, respuesta al tratamiento, recursos y
riesgos involucrados, caso por caso.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. The Lancet. Emerging understandings of 2019-nCoV.The Lancet 2020;395:311.
2. Pan L, Mu M, Yang P, et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive
symptoms in Hubei, China. Am J Gastroenterol 2020; 1
(http://journals.lww.com/10.14309/ajg.0000000000000620).
3. Luo S, Zhang X, Xu H. Don’t overlook digestive symptoms in patients with 2019 novel
coronavirus disease (COVID-19). Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18(7):1636–7.
4. NobelYR, Phipps M, Zucker J, et al. Gastrointestinal symptoms andCOVID-19: Case-
control study from the United States. Gastroenterology
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32294477). (2020). Accessed April 19, 2020.
5. Parita Patel, Neil Sengupta. PPIs and Beyond: A Framework for Managing
Anticoagulation‑Related Gastrointestinal Bleeding in the Era of COVID‑19. Digestive
Diseases and Sciences (2020) 65:2181–2186
6. Becker RC. COVID-19 update: Covid-19-associated coagulopa-t hy. J Thromb
Thrombolysis. 2020. https ://doi.org/10.1007/s11239-020-02134 -3.
7. Barrett CD, Moore HB, Yaffe MB, et al. ISTH interim guidance on recognition and
management of coagulopathy in COVID-19: a comment. J Thromb Haemost. 2020.
https ://doi.org/10.1111/jth.14860 .
8. Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy
during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the anticoagulation
forum. J Thromb Thrombolysis. 2020. https ://doi.org/10.1007/s1123 9-020-02138 –z.
9. Tang N, Li D, Wang X, et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor
prognosis in patients with novel corona-virus pneumonia. J Thromb Haemost.
2020;18:844–847
10. Han H, Yang L, Liu R, et al. Prominent changes in blood coagula-tion of patients with
SARS-CoV-2 infection. Clin Chem Lab Med.2020. https ://doi.org/10.1515/cclm-2020-
0188.
11. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients
with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054–
1062.
12. Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and
anticoagulation. Blood. 2020;135:2033–2040
2021;20:15-19
pág. 19
13. Yin S, Huang M, Li D, et al. Difference of coagulation fea-tures between severe
pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J Thromb Thrombolysis.
2020. https ://doi.org/10.1007/s1123 9-020-02105 -8.
14. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and thrombotic or
thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and
follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2950–2973.
15. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin
in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation.
2007;115:2689–2696.
16. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple
therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch
Intern Med. 2010;170:1433–1441.
17. Schelleman H, Brensinger CM, Bilker WB, et al. Antidepressant-warfarin interaction
and associated gastrointestinal bleeding risk in a case-control study. PLoS ONE.
2011;6:e21447.
18. Franchis R de. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI
Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J
Hepatol. 2015; 63:743–52.
